Señores
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Yo, __________, identificado con DNI Nº ___________, declaro bajo juramento, que exclusivamente percibo rentas de cuarta y quinta categoría (y rentas inafectas).
Les presento esta declaración de conformidad con el DS Nº 003-2001-EF, DS 046-2001-EF y Resolución de Superintendencia Nº 005-2202/SUNAT, a fin de que se sirvan exonerarme de la retención del impuesto a la renta y del impuesto extraordinario de solidaridad por el Recibo de Honorarios Nº ______por S/. _________ que adjunto.
Lima, ________de _______de _____.
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